Partout où je suis allé l’automne dernier, j’entendais souvent le même bruit de pitié quand je disais à quelqu’un que je serais venu dans leur pays d’Amérique pour apprendre comment fonctionnent leurs soins de santé.
© Ashley Pon pour Vox
Le Dr Huei-wen Tien donne un coup de pouce à un patient victime d’un AVC lors d’une visite à domicile à Xiulin, Taiwan.
Il y a eu trois moments dont je me souviendrai toujours, un de chacun de mes voyages à Taiwan, en Australie et aux Pays-Bas. À Taïwan, j’ai rencontré un homme du nom de Wong Shin-Fa, du peuple Taroko, une tribu indigène vivant dans les montagnes de la côte est de l’île.
Je marchais le long d’une route du canton, clairement hors de propos, et il plantait des orchidées avec sa mère. Il m’a arrêté et m’a demandé ce que je faisais là-bas. J’ai dit que j’étais un journaliste américain qui faisait des reportages sur les soins de santé. Il a souri un peu, puis est entré directement dans une histoire, à propos de son ami qui vivait à Los Angeles et s’est cassé le bras mais est revenu à Taiwan pour le réparer parce que ce serait moins cher que de le faire réparer aux États-Unis.
Wong Shin-Fa et sa mère devant leur maison à Xiulin.
En Australie, mon collègue Byrd Pinkerton et moi avons été pris dans une tempête de pluie en traversant un parc jusqu’à l’un de nos rendez-vous. Nous nous sommes réfugiés dans un petit immeuble avec un café et un bureau d’information touristique, et l’un des employés, Mike, s’est présenté. J’ai fini par lui dire pourquoi nous y étions; il y a réfléchi un moment puis a dit: Eh bien, nous avons des problèmes, mais rien de pire que le vôtre. (Découvrez tout le monde couvert sur la série de podcasts The Impact mercredi et vendredi, avec des épisodes couvrant Taiwan et l’Australie. Notre projet a été rendu possible grâce à une subvention de Le Fonds du Commonwealth.)
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Aux Pays-Bas, les chercheurs que j’ai rencontrés à l’Université Radboud m’avaient demandé de faire une présentation sur les soins de santé américains, une contrepartie pour leur présentation sur le programme de soins après les heures normales du pays. J’ai donc obligé. Il y a eu deux moments où l’audience a eu un halètement audible: un où j’ai expliqué combien de personnes aux États-Unis n’étaient pas assurées et un autre quand j’ai mentionné combien les Américains devaient dépenser de leur poche pour payer leur franchise.
Tout au long de mes voyages, j’ai toujours été conscient des lacunes de mon propre pays en matière de soins de santé – et j’évaluais constamment comment ce que j’apprenais pouvait éclairer nos prochaines étapes de réforme. Les gens ont souvent demandé quel système était mon préféré et lequel fonctionnerait le mieux aux États-Unis. Hélas, ce n’est pas une question aussi simple à répondre. Mais il y a certainement beaucoup de leçons que nous pouvons prendre à cœur alors que notre pays s’engage dans sa propre discussion sur l’avenir des soins de santé.
1) Tous les pays développés du monde se sont engagés à offrir des soins de santé universels – à l’exception des États-Unis
La première condition nécessaire à la santé universelle est un engagement collectif à y parvenir. Chacun des pays que nous avons couverts – Taiwan, l’Australie, les Pays-Bas et le Royaume-Uni – a pris un tel engagement. En fait, tous les autres pays du monde développé ont décidé que les soins de santé devaient être accessibles à tous et que le gouvernement devait jouer un rôle important pour les garantir.
Janet Feldman, 48 ans, à la maison avec son mari et son fils à Melbourne, en Australie. Feldman a choisi le système de santé publique australien pour le traitement du cancer du sein, même si elle a une assurance privée. En conséquence, elle a payé très peu d’argent de sa poche pour ses soins.
Sauf aux États-Unis. Nos deux partis politiques sont toujours profondément polarisés sur cette question: 85% des électeurs démocrates pensent que c’est la responsabilité du gouvernement de s’assurer que tout le monde a une couverture santé, mais seulement 27% des républicains sont d’accord. (Dans l’ensemble, y compris les indépendants, 57% des Américains disent que le gouvernement a cette obligation.)
Dans d’autres pays, il peut y avoir désaccord sur la manière de parvenir à des soins de santé universels, mais les deux extrémités du spectre politique partent du même principe: tout le monde devrait être couvert. Même aux Pays-Bas, qui ont révisé leur assurance maladie en 2006 sous un gouvernement de centre-droit, la couverture universelle ne fait aucun doute.
Je suis tombé sur cette citation de l’économiste de Princeton Uwe Reinhardt alors que je commençais à rapporter ce projet, et il est resté avec moi tout au long. De son dernier livre Prix fixé, qui a été publié après sa mort en 2017:
«Le Canada et pratiquement tous les pays développés d’Europe et d’Asie ont atteint, il y a des décennies, un consensus politique pour traiter les soins de santé comme un bien social.
En revanche, aux États-Unis, nous n’avons jamais atteint un consensus politiquement dominant sur la question. “
Quand j’ai dit à des gens à Taïwan ou aux Pays-Bas que des millions d’Américains n’étaient pas assurés et que les gens pouvaient payer des milliers de dollars pour des soins médicaux, c’était insondable pour eux. Leurs pays étaient convenus que de telles choses ne devraient jamais se produire.
La seule question pour eux est de savoir comment l’empêcher.
Vidéo connexe: thèmes de soins de santé à surveiller cette année (fourni par CNBC)
SUIVANT
2) Chaque système de soins de santé universels comporte des compromis qui doivent être pris au sérieux
J’ai vu toutes sortes de systèmes de santé en action: un véritable payeur unique à Taïwan, un mélange d’assurance publique et privée en Australie, une couverture privée pour tout le monde aux Pays-Bas. Chacun d’eux a dépassé les États-Unis de deux manières essentielles: tout le monde avait une assurance et les coûts pour les patients étaient beaucoup plus faibles.
Mais chaque système avait aussi ses inconvénients.
À Taïwan, l’offre de soins de santé est encore insuffisante. Le pays fait un bon travail pour réduire les temps d’attente pour les chirurgies, mais les médecins disent qu’ils sont dépassés. Les ratios médecin / patient et infirmière / patient de Taiwan sont terribles par rapport à l’Europe. Les soins spécialisés dans les régions rurales du pays font défaut. Dans l’ensemble, le domaine médical semble ambivalent quant à l’assurance maladie nationale. Et bien qu’il ait été difficile de mesurer s’il y a eu une «fuite des cerveaux» résultant de cette insatisfaction ou à quel point elle a été grave, c’est une réelle préoccupation.
Le Dr Bing-Long Lin vérifie la tension artérielle d’un résident dans une clinique pop-up de médecine chinoise à Xiulin, un canton indigène sur la côte est de Taiwan.
Il se pourrait que Taiwan sous-finance son système de santé; il dépense une part plus faible du PIB que même les systèmes socialisés en Europe. Mais augmenter les impôts pour financer plus adéquatement le système ou augmenter le partage des coûts pour encourager une plus grande discrétion dans l’utilisation des soins de santé est presque un défi politique aussi important qu’il le serait ici. Personne ne veut payer plus cher pour les soins de santé l’année prochaine que l’année précédente.
L’Australie a superposé un système de soins de santé privé à son programme d’assurance publique universelle, ce qui donne aux médecins et aux patients plus de choix en matière de soins médicaux. Mais une fois que vous aurez différents niveaux dans votre système de santé, des disparités vont apparaître. Les temps d’attente dans les hôpitaux publics australiens sont deux fois plus longs que ceux des hôpitaux privés.
Et parce que le gouvernement australien dépense des milliards de dollars pour soutenir une industrie d’assurance privée en difficulté pour les patients de la classe moyenne et les plus riches, il a moins de ressources à consacrer aux populations défavorisées, comme les Australiens indigènes ou les patients vivant dans les zones rurales qui ont moins accès aux soins médicaux. . Les patients publics dans les établissements publics sont confrontés à des temps d’attente plus longs.
© Christina Animashaun / Vox
Les Pays-Bas, quant à eux, ont confié la responsabilité de fournir une couverture aux assureurs-maladie privés, ce qui a également entraîné des coûts. Les Néerlandais ont dû imposer des réglementations strictes sur l’assurance maladie, y compris des sanctions sévères pour les personnes qui ne souscrivent pas elles-mêmes à l’assurance.
Les patients doivent payer une franchise de 385 euros chaque année – c’est de l’argent pour les familles à faible revenu. Aux Pays-Bas, les médecins sont plus susceptibles que ceux des systèmes plus socialisés de dire que leurs patients ont du mal à se payer des soins médicaux. Ils sont également plus susceptibles de dire que le travail administratif qu’ils ont à faire est une perte de temps. Aux Pays-Bas, les dépenses de santé ont également augmenté à un rythme plus rapide depuis le passage au système d’assurance privée obligatoire.
La question devient donc quel type de compromis est plus acceptable. C’est une décision que chaque pays doit prendre: Taïwan voulait l’équité; L’Australie tente d’équilibrer l’accès et le choix; les Pays-Bas ont misé sur la concurrence dirigée.
3) La couverture sanitaire universelle nécessite de nombreuses dépenses et réglementations gouvernementales
Il n’y a aucun moyen de l’éviter: si vous voulez une couverture universelle, le gouvernement va jouer un rôle énorme. À Taiwan et en Australie, cela signifie que le gouvernement gère un programme d’assurance universel qui couvre tout le monde pour la plupart des services médicaux.
Mais même aux Pays-Bas, qui dépendent des assureurs-maladie privés, le gouvernement supervise tout. Il établit des règles concernant les prestations à couvrir, les prix pouvant être facturés et le partage des coûts requis. Il recueille les cotisations des employeurs pour payer le coût de la couverture de tout le monde et le répartit entre les assureurs en fonction de l’état de santé de leurs clients.
© Christina Animashaun / Vox
Au total, environ 75% du financement de l’assurance maladie aux Pays-Bas est toujours géré par le gouvernement national, même si les prestations d’assurance sont effectivement gérées par des sociétés privées.
Les États-Unis sont les seuls à savoir combien de leurs dépenses de santé proviennent de sources privées – et n’ont toujours pas de couverture universelle.
4) D’autres pays imposent des contrôles beaucoup plus stricts sur les coûts des soins de santé que les États-Unis.
Dans tous ces régimes d’assurance, les gouvernements utilisent beaucoup plus de force pour maintenir les prix des soins de santé à un niveau inférieur à celui des États-Unis.
À Taïwan, cela signifie des budgets globaux – un montant annuel réservé chaque année pour divers secteurs de l’industrie de la santé (hôpitaux, médicaments, médecine traditionnelle chinoise, etc.).
En Australie, la plupart des médecins font ce qu’on appelle la facturation groupée pour leur programme Medicare: le gouvernement fixe un prix et les médecins l’acceptent généralement. Ils peuvent choisir de facturer plus, mais c’est relativement rare. Ils ont également mis en place un système respecté pour évaluer la valeur des médicaments et ce que leur régime national d’assurance maladie paiera pour eux, en intégrant les contributions d’experts médicaux, de patients et de l’industrie pharmaceutique.
Aux Pays-Bas, même avec les assureurs privés, le gouvernement fixe des limites au montant des dépenses de santé qui peuvent s’accumuler au cours d’une année donnée et a le pouvoir d’imposer des coupes budgétaires si les dépenses dépassent cette limite. Des prix sont également fixés pour des services particuliers, comme les soins primaires après les heures normales de travail. Les assureurs ont une certaine flexibilité limitée dans les prestataires avec lesquels ils contractent, mais le gouvernement fixe leur budget de soins de santé pour eux.
Nous avons expérimenté ce type de système aux États-Unis, comme Tara Golshan l’a couvert dans cette série dans son histoire sur le Maryland. Elle a documenté comment l’État a essayé d’utiliser un modèle comme celui-ci, les budgets mondiaux, pour améliorer les soins aux patients en encourageant les hôpitaux à se concentrer sur la santé de leurs patients au lieu de savoir s’ils ont suffisamment de personnes dans leurs lits.
Mais le Maryland reste une exception. Et comme le montre la recherche, les États-Unis dépensent beaucoup plus pour de nombreux services médicaux courants par rapport à d’autres pays développés:
© Christina Animashaun / Vox
5) D’autres pays réfléchissent encore à la manière de dispenser des soins de longue durée
Quelque chose que nous n’avons pas abordé autant dans nos histoires, mais qui est revenu à maintes reprises dans mes reportages, c’est le défi des soins de longue durée pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Pour la plupart des économies développées, le vieillissement de leur population représentera un sérieux défi à la fois en termes de coûts et de prestation de soins. Le graphique ci-dessous montre ce que les pays payaient déjà (notez que les États-Unis accusent un retard significatif à la fois globalement et dans les investissements publics), puis projette ce qu’ils paieront en 2050:
© Christina Animashaun / Vox
Ce qui était le plus intéressant, c’est que les différentes approches des pays en matière de soins de longue durée ne correspondaient pas nécessairement à la façon dont ils gèrent le reste des soins médicaux. Taïwan, par exemple, même avec son programme à payeur unique, n’inclut pas les soins de longue durée comme un avantage. Yi Li Jie, une patiente atteinte d’atrophie vertébrale que j’ai rencontrée, doit payer de sa poche pour ses soignants; elle doit également payer une part substantielle de ses frais de transport pour se rendre à ses rendez-vous médicaux. Taïwan commence à débattre de la manière d’ajouter des soins de longue durée à son régime national d’assurance maladie, mais cela va coûter cher.
À l’autre extrémité du spectre, les Pays-Bas ont un programme public universel pour couvrir les soins de longue durée, même s’ils ont une assurance médicale privée. Les soins primaires du pays visent à répondre aux besoins des patients plus âgés ou handicapés; les médecins font plus de visites à domicile, et même le programme de soins primaires après les heures normales de travail est mis en place pour pouvoir atteindre les personnes âgées et les personnes handicapées à domicile.
Bien entendu, les besoins de ces populations vont au-delà de la fourniture de soins médicaux de base. L’Australie est récemment passée à un nouveau programme d’assurance invalidité, qui couvre les aides non médicales pour ces personnes, et les bénéficiaires l’ont décrit comme «trop complexe et difficile à naviguer», comme l’a rapporté le Guardian.
Quel que soit le système de santé, les patients les plus complexes auront les besoins les plus difficiles à satisfaire. Personne n’a encore trouvé de solution miracle pour résoudre ce problème.
6) L’assurance privée peut jouer un rôle dans les soins de santé universels, mais elle comporte des inconvénients
Je pense qu’il est révélateur qu’Uwe Reinhardt, invité à participer au débat de Taïwan à la fin des années 1980 sur la manière de parvenir à une couverture sanitaire universelle, ait eu une réponse assez simple à la question de savoir quel système était le mieux pour ce pays: le payeur unique. Ce serait le plus équitable et le plus efficace. Mais il ne pensait pas que cela fonctionnerait aux États-Unis, en raison de l’influence exercée par l’industrie privée.
Mais d’autres pays, comme l’Australie et les Pays-Bas, ont trouvé un rôle important pour l’assurance privée alors même qu’ils visent le même objectif. Franchement, cependant, l’assurance privée semble être davantage un compromis politique (et, par extension, refléter certaines différences de valeurs sociétales) qu’une solution politique privilégiée.
L’Australie avait souscrit une assurance privée pendant des décennies avant l’introduction de son régime universel d’assurance publique dans les années 80; ses deux principaux partis politiques ont fini par accepter l’existence de ce programme. Les conservateurs ont abandonné le premier programme public dans les années 70, mais ils ont renoncé à faire reculer le programme actuel. L’assurance privée en Australie a donné aux plus aisés plus d’options dans leurs soins de santé; cela se fait au détriment de l’équité, mais c’est un compromis que le pays a été disposé à faire alors qu’il tente d’équilibrer l’accès et le choix.
C’est une histoire différente avec des thèmes similaires aux Pays-Bas: son ancien système à deux niveaux faisait face à une crise existentielle au milieu des années 2000. Parce qu’un gouvernement de centre-droit était au pouvoir, ils voulaient adopter un modèle de concurrence dirigée par le marché pour tenter de le résoudre. La couverture universelle était toujours un objectif commun à tous les partis politiques, mais ils ont recherché une assurance privée pour le faire, car elle correspondait davantage à l’idéologie du gouvernement au pouvoir.
Maintenant, les critiques disent que c’était une erreur, que cela a rendu les soins de santé plus chers aux Pays-Bas. Mais c’était la voie pragmatique à la disposition du pays à ce moment.
7) Les fournisseurs de soins de santé ne seront probablement jamais satisfaits d’un rôle important du gouvernement
Je n’oublierai jamais un tableau que Po-Chang Lee, directeur général de la National Health Insurance Administration de Taiwan, m’a montré lors de notre entretien. Il avait des notes d’approbation pour le régime à payeur unique sur de grands tableaux blancs, et il venait de nous montrer l’énorme pic d’approbation du public pour le régime national d’assurance et sa stabilité au fil des ans.
Mais il a ensuite sorti un tableau montrant ce que les médecins pensaient du programme.
Dr Po-Chang Lee, directeur général de la National Health Insurance Administration à Taiwan, dans son bureau de Taipei.
Pas plus tard qu’en 2016, 39% des médecins se sont dits insatisfaits ou très insatisfaits de l’assurance maladie nationale. Un autre 31 pour cent ont déclaré qu’ils étaient neutres. Seulement 30 pour cent ont déclaré être satisfaits ou très satisfaits (un maigre 2,9 pour cent a déclaré ce dernier).
J’ai rencontré cette ambivalence de la part des deux médecins que j’ai rencontrés dans un café du centre-ville de Taipei. L’un d’eux a déclaré qu’il était par nature un gauchiste politiquement, mais il estimait que le partage des coûts très bas du pays – ce que les patients doivent payer de leur poche quand ils vont chez le médecin ou à l’hôpital – avait gâté les patients. Son ami a crié à un moment donné: “Nous ne sommes pas les Avengers!”
Mais ces plaintes ne sont pas propres à Taiwan ou à son système de paiement unique. Les données suggèrent que les médecins du monde entier sont souvent frustrés par leurs systèmes de santé. Même dans des pays comme les Pays-Bas et l’Australie, qui ont davantage de rôle pour les assurances privées et donc pour les médecins d’avoir plus de choix dans leur pratique et la possibilité de gagner plus d’argent, les avis sont partagés.
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Mais en même temps, les fournisseurs de partout sont généralement satisfaits de la pratique réelle de la médecine.
© Christina Animashaun / Vox
C’est un vrai rêve de penser que vous pouvez construire un système de santé avec seulement des médecins heureux. Mais heureusement, les médecins semblent se lancer dans la médecine non pas parce qu’ils aiment les politiques de santé de leur pays mais en raison de leur expérience dans le traitement des patients.
8) Les réformes de la prestation des soins de santé sont nécessaires pour atteindre «les soins de santé en tant que droit humain»
La couverture ne suffit pas. En fait, vous devez fournir des soins de santé aux gens.
Tous ces systèmes, même avec leurs approches variées pour assurer les personnes, ont dû ajouter d’autres réformes pour améliorer les soins médicaux eux-mêmes. À Taïwan, cela signifiait la mise en place d’un programme de santé en milieu rural qui employait des médecins pour travailler dans des cliniques dans des avant-postes de montagne et faire des visites aux communautés autochtones une partie de leur routine quotidienne.
“C’est l’essence même de la couverture sanitaire universelle”, m’a dit Hong-Jen Chang, l’ancien directeur de la NHIA qui a mis en place le programme. «Le principe de la santé [as a] le droit humain est que tout le monde, indépendamment de la géographie, de la religion, du sexe, de l’âge, devrait avoir le droit d’y accéder. »
Aux Pays-Bas, ce sont les médecins qui ont vu un problème d’accouchement et ont trouvé un moyen de le résoudre. Il y a des années, chaque médecin était responsable de fournir des soins en dehors des heures de travail à ses patients si nécessaire. Elise Nillesen, qui a suivi les traces de son père pour devenir médecin généraliste, se souvient que sa famille devait rester à la maison la plupart des nuits quand elle était enfant et ne pouvait pas vraiment prendre de vacances.
Aloys Giesen, médecin de famille aux Pays-Bas, fait une visite en péniche à un patient de 65 ans souffrant de dépression chronique.
Les médecins ont donc proposé un nouveau modèle: et s’ils formaient des coopératives pour partager la charge? Ils regrouperaient leurs patients et chaque médecin ferait quelques quarts de travail par mois, soit pour dispenser des soins dans une clinique après les heures normales de travail, soit pour effectuer des visites à domicile. Ils sont payés à un taux horaire fixe par les régimes d’assurance privés.
Le résultat? Aujourd’hui, aux Pays-Bas, les gens disent qu’ils ont très peu de mal à obtenir des soins après les heures normales de travail. Un patient néerlandais sur quatre seulement dit qu’il est difficile de se faire soigner en dehors des heures de travail; dans d’autres pays développés, il est plus proche de 50%, voire plus.
9) Il est difficile de traduire les succès des politiques de santé ailleurs aux États-Unis
Peut-être que l’entretien le plus sérieux que j’ai eu était avant de quitter les États-Unis avec Ellen Nolte à la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Elle a évalué les systèmes de soins de santé sur la façon dont ils préviennent les décès qui devraient être évitables avec des soins médicaux accessibles.
Je lui avais demandé ce que je pensais être une question assez fondamentale: comment décririez-vous le système de santé américain par rapport à d’autres pays? Sa réponse m’a surpris.
«Une chose qui me frappe toujours dans le système américain», a-t-elle dit, «c’est effectivement qu’il existe, comme 51 systèmes américains».
Les soins de santé aux États-Unis varient selon la géographie, bien sûr, selon l’État dans lequel vous vivez. Ils varient également selon l’âge: les États-Unis se débrouillent assez bien avec la population de plus de 65 ans (qui est couverte par un programme public, Medicare) mais a du mal avec les patients de moins de 65 ans (couverts par un méli-mélo d’assureurs privés et publics) par rapport à d’autres pays. Les disparités raciales sont également profondes: il existe effectivement un système de santé pour les blancs et un autre pour les minorités, compte tenu des disparités de revenus.
“Si vous voulez avoir accès, si vous avez de l’argent, alors les États-Unis sont probablement un bon système”, a déclaré Nolte. «Si vous voulez un système assez équitable, ce n’est probablement pas le meilleur. Il vaut probablement mieux regarder ailleurs. “
L’hôpital Sinai de Baltimore, dans le Maryland, propose un programme de soins à domicile conçu pour empêcher les personnes d’être hospitalisées à plusieurs reprises. Ici, Shirley Crowder, 70 ans, qui a perdu ses deux jambes à cause du diabète, parle avec son gestionnaire de cas Gwen Mayo lors de leur visite hebdomadaire à domicile.
Taïwan et l’Australie ont à peu près la même population que le Texas, mais Taïwan est confinée à une petite île au large des côtes de la Chine et l’Australie est un continent. Les Pays-Bas sont l’un des pays les plus densément peuplés du monde; les États-Unis sont l’un des moins.
Ensuite, vous avez des différences politiques; Uwe Reinhardt ne croyait pas que le payeur unique pouvait travailler aux États-Unis, non pas parce que ce n’était pas une bonne idée mais parce que le gouvernement était trop redevable aux intérêts des entreprises. L’échec récent de la législation sur la facturation surprise face à l’opposition de l’industrie est certainement un signe d’avertissement pour tous les aspirants réformateurs.
Donc, la réponse insatisfaisante à “alors, que peuvent apprendre les États-Unis des succès de ces autres pays?”: C’est compliqué. Mais j’espère que cette série parlera des types de valeurs et de stratégies, si ce n’est des politiques spécifiques, qui sont nécessaires pour parvenir à des soins de santé universels.
Chaque système de santé est différent. Mais tous, sauf le nôtre, ont trouvé un moyen de faire du non-assuré ou de faire faillite pour des factures médicales une chose du passé. Les États-Unis peuvent faire mieux.
Cette série a été rendue possible grâce à une subvention du Fonds du Commonwealth. Tout le contenu est éditorialement indépendant et produit par nos journalistes.
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